ANNEE 20..
PSEUDO : ……………………………
NOM : ………………………………………
Prénom : ………………………………………
Date de naissance : ……………………
Adresse : n°……… rue………………………………………………………………………………….
Code postal : /---/---/---/---/---/
Ville : …………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………
adresse mail ……………………………………………
Fait à BRETEUIL , le ……………………………
Signature
Payé en espèces /_/
Payé par chèque /_/